Naam en Voornaam :

Functie:

Nummer computer :

Mailadres:

Telefoonnummer:

Gegevens mbt het incident

Datum van aangifte:

Tijdstip van aangifte:

Datum van voorval:

Tijdstip van voorval:

Geef een korte omschrijving van het voorval/incident (incl website naam, naam bestanden, mogelijke betrokkenen,…):

Was je zelf getuige van het incident:

Waren er andere getuigen, zo ja, wie:

Welk aspect was betrokken? (duid aan)

☐ telefoon

☐ kopieerapparaat

☐ fax

☐ email

☐ computer hardware

☐ internet download

☐ virus

☐ klanten

☐ laptop

☐ vaste computer

☐ diefstal

☐ fraude

☐ niet geautoriseerde toegang

☐ gebruikers

☐ leden

☐ andere:

Was er interne vertrouwelijke informatie bij betrokken? 

☐ neen
☐ ja

Informeerde je volgende personen?

☐ bestuurder:

☐ verantwoordelijke GDPR:

☐ andere:

Had het datalek gevolgen voor betrokkenen?

☐ neen
☐ ja, omschrijf:

Heb je de betrokkenen geïnformeerd?

☐ neen, motiveer:

☐ ja, omschrijf:

naam

datum

ingevuld

goedgekeurd